A entidade reguladora da Saúde recomendou ao Hospital de Santarém que adopte medidas para prevenir a ocorrência de quedas, na sequência do caso de uma mulher que sofreu ferimentos graves após cair do primeiro andar deste hospital.
A Entidade Reguladora da Saúde (ERS) analisou um caso noticiado em Junho deste ano pelos meios de comunicação social, segundo os quais uma mulher, de 64 anos, “sofreu ferimentos graves após cair do primeiro andar do Hospital de Santarém. A mulher, que estava internada no serviço de psiquiatria, foi levada para um hospital de Lisboa”.
Questionado pela ERS, o Hospital de Santarém explicou que a doente deu entrada no serviço de urgência no dia 13 de junho por “tentativa de suicídio com faca e com saco”.
“Após exclusão de organicidade a doente é internada em Psiquiatria às 19h30, por alterações comportamentais em contexto de síndrome demencial, pelo médico psiquiatra”, refere a informação do hospital presente numa deliberação da ERS hoje divulgada.
Segundo o hospital, “a doente não forneceu história, vinha em mutismo, não estava colaborante, não tinha família a acompanhá-la” e, por se encontrar inquieta, foi imobilizada na cama por risco de queda.
No dia seguinte, a doente apresentava-se mais comunicativa e pediu para se levantar e ir à casa de banho. “Apresentava-se calma, aparentemente orientada no tempo e no espaço, tendo sido observada nas zonas comuns a aguardar um duche livre, para cuidar da sua higiene pessoal”, relata o hospital.
No início da passagem de turno, toda a equipa procurou a doente pelo espaço do internamento, tendo uma enfermeira visto um chinelo no parapeito da janela da sala de enfermagem, que se encontrava encostada, sendo ouvidos gemidos.
“A doente encontrava-se na junção de duas partes do telhado”, no meio de tubos, o dificultou a remoção imediata, pelo que “foi acionado o 112 e os bombeiros com vista à retirada da maca, por entre aqueles tubos e por via de parede externa do telhado, para tanto utilizando-se várias escadas e pequena grua”, conta o hospital.
O hospital assegura que toda a zona do internamento e áreas comuns se encontra dotada de gradeamentos ou proteções que impedem a abertura das janelas.
Acontece que o incidente ocorreu na sala de enfermagem, que tem várias pequenas janelas, mas apenas uma delas pode ser aberta para arejamento.
O acesso da doente àquela sala só foi possível porque naquele momento não estava fechada à chave, contrariamente ao que é hábito acontecer, justifica o hospital.
A ERS concluiu que “o prestador não acautelou o devido acompanhamento da utente, durante todo o período de internamento, garantido uma permanente e efetiva monitorização da mesma, apta a garantir o cumprimento do dever de prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança, imposto ao prestador”.
Nesse sentido, recomenda ao hospital que reveja “as medidas e/ou procedimentos existentes para avaliação do risco de queda dos utentes e prevenção da sua ocorrência, assegurando a existência de zonas específicas para doentes de elevado risco de queda e agitação, com o objetivo de garantir, em permanência, a qualidade e a segurança dos cuidados de saúde prestados”.
Recomenda também a implementação de procedimentos que assegurem que, durante o internamento, os utentes sejam devidamente monitorizados e acompanhados, de forma consentânea com a verificação de eventuais alterações do seu estado de saúde”.
